Endocardita infectioasa
Descrierea endocarditei infectioase
Aceasta infectie a endocardului si valvulelor cardiace este cauzata de infectii cu bacterii (streptococi, stafilococi, germeni Gram negativi) sau cu ciuperci (candida albicans), care apartin uneori florei obisnuite a mucoaselor organismului. In doua treimi din cazuri, endocardita survine la subiectii care sufera de afectare a valvulelor cardiace (stenoza sau insuficienta aortica, insuficienta mitrala), de o cardiopatie congenitala sau purtatori ai unei proteze valvulare; intr-un numar de cazuri, ea este consecutiva unui gest cu risc infectios tratamente dentare, interventie chirurgicala). Endocardita este deosebit de frecventa la toxicomanii care utilizeaza droguri injectabile pe cale intravenoasa.
Diagnosticul endocarditei infectioase
Pentru diagnosticul endocarditei infectioase, au fost propuse o serie de criterii clinice care depind de rezultatele hemoculturii si ecocardiografiei. Existenta unei stari febrile de durata sau prezenta unui suflu la un pacient consumator de droguri injectabile sau protezat valvular, trebuie sa ridice suspiciunea de endocardita infectioasa. Diagnosticul de endocardita trebuie confirmat prin prezenta hemoculturilor pozitive si/sau a semnelor ecocardiografice sugestive, altfel ne vom orienta catre o alta cauza generatoare de febra.
Pentru a stabili diagnosticul precis, trebuiesc respectate criteriile impuse la nivel international astfel: doua criterii majore sau un criteriu major si trei criterii minore sau cinci criterii minore.
1. Criterii majore de diagnostic a endocarditei infectioase: hemoculturi pozitive din doua probe distincte; lezarea endocardului demonstrata prin ecocardiografie.
2. Criterii minore de diagnostic: leziune valvulara sau consum de droguri injectabile, febra, mai mare de 38 grade Celsius, emboli arteriali majori; glomeruronefrita, noduli Osler, factor reumatorid; hemoculturi pozitive (in alte conditii decat semnalate i cazul criteriilor majore de diagnostic); semne ecografice (altele decat cele categorisite in cazul criteriilor majore de diagnostic).
Simptomele si semnele endocarditei infectioase
Debutul este aproape totdeauna insidios si se caracterizeaza prin febra neregulata, astenie, paloare, anorexie si transpiratii - semne care apar la un vechi valvular. Semnul revelator este febra - care persista un timp indelungat - saptamani si chiar luni - pana ce diagnosticul se precizeaza.
Simptomele care apar in acesta perioada includ :
- simptome cardiace: semnele leziunii valvulare pe care s-a grefat boala; uneori, semne de atingere miocardica (galop, tulburari de ritm) sau coronariana (crize de angor sau infarct miocardic), hipotensiune arteriala si agravare sau instalarea insuficientei cardiace;
- simptome generale toxiinfectioase: febra neregulata marcata de frisoane si transpiratii, astenie marcata, anorexie cu pierdere in greutate, prezenta unei spline moderat marite si dureroase, dureri musculare si articulare;
- eruptii cutanate si alte simptome: paliditate de un galben-murdar, petesii, eruptii hemoragice pe membre, nodozitati mici si dureroase rosii-violacee care apar in pulpa degetelor (noduli Osler), hipocratism digital;
- simptome de embolie in arterele membrelor (durere, paloare, hipotermie si disparitia pulsului), în arterele cerebrale (hemiplegie), în artera pulmonara (infarct pulmonar) etc.;
- simptome renale constand in embolii renale (coli violente si hematurie) sau leziuni de glomerulonefrita (hematurie, albuminurie etc.).
Tratamentul endocardita infectioase
Tratamentul medical necesita o asociere de antibiotice in doze puternice, active pe germenele izolat prin hemocultura si prescrise pentru 4 pana la 5 saptamani pentru a evita recidivele. Administrarea se face pe cale intravenoasa. Tratamentul chirurgical (inlocuirea valvulei afectate printr-o proteza sau remedierea ei) este indicat daca se constituie sau se agraveaza rapid o insuficienta cardiaca sau daca exista o scapare valvulara importanta, tratamentul medicamentos fiind insuficient in acest caz.
Prevenire - Prevenirea endocarditei infectioase consta dintr-o antibioterapie practicata atunci cand un subiect afectat de o cardiopatie (reumatismaIa, congenitala etc.) este supus unui gest numit "de risc": extractii si devitalizari dentare, adenoidectomie (ablatia chirurgicala a vegetatiilor), chirurgia si endoscopia bronsica, urologica, ginecologica, digestiva.
Examenele de laborator ale endocarditei infectioase
Bolnavul sufera de anemie normocroma normocitara. Se constata cresterea numarului leucocitelor, iar in urina vom decela urme de proteine si sange. VSH-ul este crescut in peste 90% din cazurile de endocardita. Mai mult de jumatate dintre bolnavi prezinta factor reumatoid pozitiv. Complementul seric este scazut , sistemul complement este implicat in distrugerea bacteriilor si se constata prezenta complexelor imune circulante.
Caracteristic endocarditei: prezenta bacteriilor (bacteriemie) sau fungilor in sange , cu pozitivarea hemoculturilor in peste 90% din cazuri.
Ecocardiografia este utila in stabilirea diagnosticului, deoarece permite aprecierea leziunilor valvulare si murale ale cordului, precum si existenta vegetatiilor, localizarea si marimea acestora.
Evolutia si prognosticul endocarditei infectioase
Un tratament bazat pe antibiotice va conduce la diminuarea febrei dupa 7 zile de terapie. Repetarea hemoculturilor va arata negativarea acestora dupa cateva zile de tratament. Administrarea de antibiotice poate cauza ,,febra medicamentoasa’’ si rash cutanat. Eruptiile cutanate se pot combate prin administrarea de antihistaminice. Nu se vor utiliza anticoagulante pentru incercarea de a preveni emboliile generate de fragmente desprinse din vegetatii, dotorita riscului de hemoragie.
Recaderile pot fi detectate prin repetarea hemoculturilor, cand reapar manifestari clinice sugestive.
Exista o serie de factori care orienteaza catre un prognostic nefavorabil al bolii: infectie alta decat cea streptococica, - afectarea valvei aortice, instalarea insuficientei cardiace, infectia aparuta pe o proteza valvulara, varsta inaintata a pacientului sau abcesele localizate la nivelul inelului valvular sau la nivelul miocardului.
Rata de vindecare este mai mare de 90%, iar decesele se datoreaza de obicei insuficientei cardiace, embolismului pulmonar sau insuficientei renale. Endocardita determinata de fungi si cea cu vegetatii mari, au un prognostic rezervat. Pentru pacientii cu leziuni valvulare preexistente se recomanda un regim profilactic, inainte de a fi supusi unor manevre medicale ce pot determina bacteriemie. Se va utiliza profilaxia in cazul existentei unor afectiuni valvulare sau congenitale, proteze intracardiace sau in cazul unor episoade anterioare de endocardita. Se recomanda o igiena bucala riguroasa la cei cu proteze valvulare sau la cei cu leziuni predispozante pentru endocardita. Acesti pacienti vor beneficia de profilaxie cu 3 g de Amoxixilina , cu administrare orala inainte de o interventie stomatologica si 1,5 g dupa interventia stomatologica. Pacientii cu catetere intracardiace sau cei cu pacemakeri amplasati transvenos, nu necesita profilaxie pentru endocardita. |